Informe sobre la analgesia regional en el parto
•
Justificación
• Requisitos previos
• Contraindicaciones
• Criterios para realizar la analgesia
• Recursos humanos
Justificación
Varios procedimientos pueden
ser de utilidad para aliviar el dolor durante el trabajo del parto,
desde las técnicas de relajación hasta la utilización
de una amplia gama de fármacos administrados por vía parenteral,
con acción sistémica, o mediante técnicas de analgesia
locorregional. Su utilización variará de un área
a otra en función de una serie de factores que pueden ser tanto
sociológicos como profesionales.
La mayoría de las gestantes experimenta dolor durante la progresión
del trabajo de parto (TP) de evolución normal. No hay evidencia
de que el dolor de parto sea beneficioso para la madre o el feto. Por
el contrario, el dolor, el miedo y la ansiedad desencadenan una serie
de respuestas reflejas que pueden producir efectos nocivos sobre la
madre, el feto y el propio TP. El alivio del dolor está plenamente
justificado.
El principal objetivo es proveer a la madre de un adecuado alivio del
dolor sin poner en riesgo el binomio maternofetal. La seguridad de la
madre y su hijo será condición imprescindible de cualquier
procedimiento de analgesia-anestesia obstétrica, y es misión
del anestesiólogo seleccionar los agentes y técnicas más
seguros y adecuados para cada caso, debiendo tener en consideración
varios factores:
• Estado del feto en el momento del parto.
• Requerimientos impuestos por las circunstancias obstétricas.
• Patología materna asociada.
• Competencia y experiencia del anestesiólogo actuante,
factores fundamentales para enfrentarse a los complejos problemas que
pueden presentar la paciente obstétrica.
Requisitos previos
• Aceptación previa de la paciente.
• Indicación clínica.
Contraindicaciones
• Infección local (lugar de la punción) o general.
• Trastornos de la coagulación y tratamiento con anticoagulantes.
• Hemorragia severa o shock.
• Eclampsia.
• Parto muy avanzado o aparición de complicaciones que
exijan su finalización rápida.
Siempre habrá que hacer una valoración clínica
de cada paciente para tomar la actitud más adecuada.
Criterios
para realizar la analgesia
Las técnicas de analgesia
o anestesia regional en obstetricia, que se realizan mediante la administración
en el espacio epidural y/o subaracnoideo de anestésicos locales,
opiáceos y otros adyuvantes, son actualmente las más eficaces.
Aunque no están exentas de riesgos, adecuadamente administradas,
y teniendo en cuenta sus contraindicaciones, cumplen satisfactoriamente
con los requisitos de la analgesia/anestesia en obstetricia: mínimo
riesgo y efectos secundarios para la madre, el feto y el neonato, y
escasa repercusión sobre la progresión del parto. No deben
reservarse sólo a pacientes con problemas especiales, médicos
o obstétricos.
Estas técnicas deben practicarse siempre por los anestesiólogos
en estrecha colaboración con los obstetras. En cualquier caso,
debe proporcionarse a la parturienta y al feto las mejores condiciones
de seguridad. Los siguientes criterios deben entenderse como requisitos
mínimos para llevar a cabo una práctica clínica
correcta, y complementan a los referidos en la "Guía de
la Práctica Clínica en Anestesiología", de
la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación
y Terapia del Dolor (SEDAR), así como los "Protocolos de
la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia".
1. La analgesia o anestesia regional se iniciarán y mantendrán
exclusivamente en un lugar que reúna todas las condiciones necesarias
para poder realizar sin demora una reanimación cardiopulmonar
(RCP).
El equipamiento debe incluir fuente de oxígeno y aspiración,
médicos para mantener la vía aérea y ventilación
pulmonar con presión positiva, así como fármacos
y equipo para una RCP.
2. La analgesia o anestesia regional deberán realizarse por un
médico anestesíólogo.
Estos procedimientos estarán reservados a los especialistas en
anestesiología y en los Centros de Acreditación Docente,
a los médicos en formación en esa especialidad debidamente
supervisados.
3. La analgesia o anestesia regional no deberán iniciarse hasta
que la gestante haya sido examinada y evaluada por el anestesiólogo,
y haya otorgado su consentimiento después de haber sido debidamente
informada.
Toda la documentación anterior formará parte del registro
de analgesia/anestesia obstétrica. Tanto la evaluación
preanestésica como la información y el consentimiento
acerca de los procedimientos analgésicos disponibles e indicados,
deberán realizarse siguiendo los criterios generales de la SEDAR
y de acuerdo con el ordenamiento jurídico. Se procurará
que el anestesiólogo informe a la paciente y obtenga su consentimiento
por escrito antes del parto y de forma idónea.
4. Antes de instaurar la analgesia o anestesia regional, el estado del
feto, de la madre y el progreso del parto, deberán evaluarse
por un médico obstetra que proporcione al anestesiólogo
toda la información necesaria sobre aquellos aspectos que pudieran
modificar su conducta para realizar la técnica. Un médico
obstetra supervisará el proceso del parto.
Durante el período de dilatación, la parturienta permanecerá
en el habitáculo destinado para ello. El médico obstetra
que atiende y dirige el proceso del parto, deberá tener en cuenta
las indicaciones del anestesiólogo respecto a la técnica
de analgesia/anestesia.
5. Se establecerá una vía venosa antes de iniciar la técnica
y durante todo el período de analgesia o anestesia epidural
6. La analgesia/anestesia regional para el TP y el parto vaginal requiere
vigilancia y monitorización de la parturienta, del feto y de
la dinámica uterina. Los datos obtenidos deberán ser registrados.
a) Se vigilará mediante monitorización adecuada
la oxigenación, la ventilación y la circulación
de la parturienta con analgesia regional durante todo el proceso del
parto.
• Monitorización automática de la presión
arteríal y de la frecuencia cardíaca.
• Pulsioximetría.
b) La frecuencia cardíaca fetal y la dinámica
uterina se monitorizarán de forma continua.
Se utilizará monitorización adicional cuando las condiciones
clínicas de la parturienta o el feto lo exijan. Cuando el bloqueo
regional se convierta en un procedimiento anestésico se aplicarán
los criterios de la SEDAR para la monitorización básica
intraoperatoria.
7. La solución de las posibles complicaciones de la técnica,
hasta que ésta haya finalizado y el estado de la puérpera
sea satisfactorio y estable, será responsabilidad del anestesiólogo.
Deberá existir un lugar adecuado para la recuperación
de la puérpera. Se seguirán los criterios de la SEDAR
para cuidados postanestésicos.
Recursos humanos
Revisadas las dedicaciones
y actividades del proceso de analgesia epidural, puede aceptarse que
cada proceso ínvolucra un término medio de 4 horas de
profesional, de manera que existe un rango aproximado entre 1,2 hora
y 7,35 horas, en el que se concentra el 95% de la casuística.
Con estos cálculos y conociendo que existen otras circunstancias
que requieren un soporte anestésico durante las guardias de Obstetricia
y Ginecología (abortos, ectópicos y otras cirugías
obstétrico-ginecológicas de urgencia) cabe asumir que
debe existir un anestesiólogo de guardia exclusivo para el área
de Obstetricia y Ginecología por cada 1.500-3.000 partos/año.
Como mínimo, para que sea adecuado el coste/beneficio, el Centro
debe realizar un mínimo de 1.500 partos/año, asumiendo
que se harán 324 cesáreas/año (18%), 150 legrados
por aborto/año (10%), 15 ectópicos/año (1 %) y
8 histerectomías/año. En cualquier caso, en los Centros
que realicen menos de 1.500 partos/año, deberá buscarse
el soporte adecuado.
Este documento ha sido elaborado
por:
Dr. Lluís CABERO
Presidente de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología.
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Vall d'Hebron. Barcelona.
Dr. Francisco LÓPEZ TIMONEDA
Presidente de la Sociedad Española de Anestesiología,
Reanimación y Terapia del Dolor.
Jefe de Servicio de Anestesia y Reanimación.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Dr. Benjamín ALONSO
Jefe de Sección de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Dr. José Manuel BERMEJO
Médico Adjunto.
Servicio de Anestesiología y Reanimación Gineco-Obstétrica.
Hospital La Paz. Madrid.
Dr. Antonio GONZÁLEZ GONZÁLEZ
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Hospital La Paz. Madrid.
Dr. Ricardo SANTAMARIA LOZANO
Jefe Sección Tocología.
Hospital General de Segovia.Segovia.
Con la coordinación de la Dra. Lúcrecia SUÁREZ
CORTINA, consejera técnica de la Subdirección General
de Atención Especializada del INSALUD.